예전에 어머니가 허리 통증으로 병원 두군데를 다녀 오셨는데 같은 부위 비슷한 검사, 심지어 물리치료를 받았다고 했을 때 병원마다 청구 기준이 다른 경우가 있습니다. 왜 병원마다 실손 청구 금액이 다를까요? 오늘 그 이유에 대해 알려드리도록 하겠습니다.
병원마다 치료 코드와 분류가 다름
실손보험은 단순하게 병원에서 쓴 금액만 보고 보상해주는 구조가 아닙니다. 의료 행위 자체가 어떤 코드로 분류 되었는지 그게 급여인지 비급여인지에 따라 달라집니다. 예를 들어 한 병원에서 물리치료를 받을 때 도수치료 항목으로 청구 했다면 비급여 항목으로 분류되기 때문에 환자가 전액을 부담해야 하고 실손에서는 이부분만 보장 됩니다.
하지만 또 다른 병원에서 기본적인 물리치료를 받았다면 건강보험 급여로 청구 할 수 있기 때문에 보험사에서 대부분을 보상 받을 수 있게 되는 것이지요. 같은 물리치료지만 분류 코드가 다르면 실손 청구 금액도 달라질 수 있습니다.
실손 청구는 진료 방식과 병원 규모에 따라 다름
작은 동네 병원 보다 규모가 큰 병원일수록 비급여 항목이 많고 가격도 비싸집니다. 특히 종합병원이나 척추 질환을 전문적으로 다루는 병원처럼 최신 장비를 쓰거나 치료 재료를 쓰는 경우 또는 최신 기술을 적용했을 때 고급 치료를 한다는 명목으로 비용이 올라가고 비급여로 처리되는 경우가 있습니다.
특히 검사 항목이 많아지고 영상 촬영 횟수나 치료 기구 사용이 많아질수록 그 만큼 청구 금액도 커질 수 밖에 없습니다. 문제는 이 비용을 본인 부담으로 잡힐 수 있다는 점입니다. 그래서 어떤 병원을 선택하느냐에 따라 실손 청구 기준도 달라진다는 것입니다.
병원 청구 시스템이 따른 차이
요즘 병원에서는 간편청구 서비스를 도입해서 실손을 대신 청구해 주는 곳이 많아졌습니다. 그런에 이 간편청구 시스템도 병원 마다 방식이 다릅니다. 어떤 병원은 꼭 필요한 항목만 깔끔하게 정리해서 보험사에 보내는 경우가 있고 어떤 병원은 넣을 수 항목을 다 넣어 보내기도 하죠. 이런 차이 때문에 보험사에서는 병원 마다 지급 금액이 다르게 나올 수 밖에 없다고 합니다. 병원 입장에서는 비급여 항목을 최대한 청구 하려고 하다 보니 청구금액 자체가 커지고 실손 보험 보장 한도를 초과 하는 경우가 종종 생깁니다.
병원에 따라 비급여 기준이 애매한 경우도 많음
만약에 감기로 병원을 갔다고 합시다. 주사 한방 맞고 실손 보험 청구를 했을 때 약값만 보상 받고 주사비는 제외되는 경우가 있습니다. 왜 그렇냐 하면 병원에서 면역력 강화 주사라고 비급여 처리를 하면 비급여라 실손 처리 되는 경우가 있어요. 이건 한가지 예이지만 비슷한 경우가 많을 꺼에요.
실손 보험 기준에서는 비급여로 분류되는 항목이 은근히 많다고 할 수 있죠. 비타민 주사나 , 수액, 도수치료 등 병원 마다 책정을 어떻게 하느냐에 따라 달라 질 수 있다는 점을 기억하면 좋을 것 같습니다.
실손 보험 자체가 다 보장 하진 않음
요즘은 인식이 좋은 편이라 보험 가입한 사람들이 실손 보험이 모든 것을 보장하지 않는 다는 것을 알고 있습니다. 보통 본인의 자기부담금을 알고 있죠. 하지만 일부 사람들은 여전히 이러 보험이 모든 치료 비용을 보장한다고 여기는 경우가 있습니다.
한가지 아셔야 할 것은 2021년 이후 실손보험이 표준화 되면서 비급여에 대한 자기 부담금 비율이 높아 지고 연간 청구 횟수도 제한되는 경우도 있어요. 그래서 병원 마다 실손 청구 금액이 달라질 수 있습니다. 보험사에서는 병원 마다 치료 행위가 다르면 보장이 달라질 수 있다는 겁니다.
마치며
저도 이제 병원에서 진료를 보면 슬쩍 진료비 내역을 살펴보게 됩니다. 실손 청구를 할 때 어떤 항목이 비급여인지 보장되는 항목은 어떻게 되는지 먼저 따지게 되었어요. 문제는 우리가 그 병원의 기준을 잘 모르는 경우가 많으니 만약 자주 다니는 병원이 있다면 처음 한 두번은 진료비 내역을 꼼꼼하게 살펴보시기 바랍니다.
<참고글>